Para o financeiro · plano de 30 vidas ou mais
Gestão de sinistralidade: o reajuste do plano é consequência do que acontece no ano
Em contratos com 30 vidas ou mais, o reajuste é a conta do uso do próprio contrato. Gerir a sinistralidade é gerir essa conta antes que ela chegue na carta da operadora.
Resposta curta
Sinistralidade é o custo do uso do plano dividido pelas mensalidades. A média do setor foi de 81,7% em 2025 (ANS). Acima de 80%, a operadora tende a repassar, e o contrato entra na espiral de reajuste. A operadora é obrigada a entregar à empresa o extrato com a memória de cálculo do reajuste com pelo menos 30 dias de antecedência (RN ANS nº 509/2022). Com esse extrato e o relatório de uso, dá para negociar e agir sobre as causas.
Os números de referência
| Indicador | Valor | Fonte |
|---|---|---|
| Sinistralidade média do setor | 81,7% (2025) | ANS |
| Reajuste médio, contratos com 30+ vidas | 9,62% (2025) · 8,71% (jan–fev/2026) | ANS, maio/2026 |
| Reajuste médio, contratos até 29 vidas | 14,24% (2025) · 13,48% (2026) | ANS, maio/2026 |
| Custo do plano por funcionário | R$ 709,50/mês (2025) | Mercer Marsh Benefícios |
| Empresas com coparticipação | 74% | Mercer Marsh Benefícios |
Se o reajuste proposto para o seu contrato de 30+ vidas está bem acima da média do porte, isso já é argumento de negociação, com fonte.
O que a empresa tem direito de receber
- Extrato do reajuste com a memória de cálculo, no mínimo 30 dias antes da aplicação (RN ANS nº 509/2022).
- Em até 10 dias, se pedir depois do reajuste aplicado.
- Relatório analítico de utilização: o uso por tipo de atendimento (consultas, exames, PS, internações, terapias).
Onde o custo costuma estar
- Concentração: uma parte pequena das vidas responde por boa parte do custo. Conhecer esses casos (sempre de forma anônima para a gestão) muda a conversa com a operadora.
- Pronto-socorro como porta de entrada: no caso real abaixo, 38% das consultas eram no PS.
- Crônicos sem acompanhamento: hipertensão, diabetes e saúde mental viram internação quando ninguém acompanha.
- Envelhecimento da carteira: parte do reajuste é demografia, não uso. Separar as duas coisas evita culpar o lugar errado.
- Desenho do contrato: rede maior do que a equipe usa, acomodação e coparticipação fora do perfil de uso.
As alavancas
| Alavanca | Quando aparece | Como se mede depois |
|---|---|---|
| Coparticipação desenhada pelo uso | Na renovação | Mensalidade e uso de PS |
| Mesa técnica com a operadora sobre o extrato | Na renovação | Reajuste negociado × proposto |
| Programa de crônicos e atenção primária | 3 a 12 meses | Internações e PS por mil vidas |
| Saúde ocupacional e riscos psicossociais | 6 a 24 meses | Afastamentos, FAP e uso do plano |
Nenhuma alavanca é promessa de percentual. Cada uma traz a premissa e o indicador que mostra se funcionou.
Caso real
Caso real · grupo do ramo alimentício
R$ 5,0 milhões de economia no plano de saúde em 4 anos
Mais de 1.000 vidas, 27 empresas e 107 unidades pelo país. O contrato já custava 114,6% do que a operadora recebia, antes do primeiro reajuste.
R$ 602 mil por ano
a menos na mensalidade, sem trocar de plano: 14,84% de redução já fechada na cotação da operadora
R$ 2,4 milhões
em 4 anos, da mensalidade menor
R$ 2,6 milhões
em 4 anos, da gestão da sinistralidade: água e pausa na cozinha, uma unidade fora da curva e o reajuste
R$ 390 mil
em 4 anos só com água no posto e pausa na escala, já no cenário conservador
O que estava por trás: 87,5% dos casos urinários eram cálculo renal ou infecção urinária, o sinal de pouca água e pouca pausa na cozinha industrial. Nenhuma das 107 unidades sozinha acendia o alerta. E 38% das consultas aconteciam no pronto-socorro.
E vai além do plano: a mesma gestão reduz afastamentos, o FAP, a rotatividade e o risco trabalhista, que vêm da mesma causa.
Caso atendido pela ASF com o ISC (Índice de Saúde Corporativa). Cliente não identificado. Valores de 4 anos são projeção; quase metade já tem número fechado na cotação da operadora. Cada empresa tem o seu próprio uso do plano; o resultado de uma não vale como promessa para outra.
Caso real · hospital privado, cerca de 600 vidas
R$ 4,2 milhões de economia projetada em 4 anos no plano de saúde
A melhora que não era melhora. A operadora mostrava a sinistralidade caindo para 102,5%. Com o último mês completo, ela estava perto de 110%, e o reajuste calculado era de 64%. Ler o número certo mudou a negociação.
Caso atendido pela ASF com o ISC. Cliente não identificado. Economia projetada em 4 anos sobre o dado da empresa, não garantia de resultado.
Leia também: gestão de saúde corporativa com o ISC · gestão de sinistralidade · saúde ocupacional · NR-1 e riscos psicossociais · afastamentos e saúde mental · plano para empresas com 30+ vidas.
Três jeitos de começar
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Perguntas que recebemos
Como reduzir a sinistralidade do plano de saúde empresarial?
Entendendo onde está o custo (relatório de uso), ajustando o desenho do contrato (coparticipação, rede) e agindo sobre as causas (pronto-socorro, crônicos, afastamentos). Na renovação, o extrato do reajuste é a base da negociação.
A operadora tem que explicar o reajuste?
Sim. A RN ANS nº 509/2022 obriga a operadora a entregar à empresa o extrato com a memória de cálculo do reajuste, com pelo menos 30 dias de antecedência, ou em até 10 dias se pedido depois.
Qual é uma sinistralidade boa?
A média do setor foi de 81,7% em 2025 (ANS). Abaixo de 70% há margem para negociar; acima de 80% o contrato tende à espiral de reajuste.
De onde vêm as informações
ANS: dados econômico-financeiros 2025 e painel de reajustes de planos coletivos (maio/2026). RN ANS nº 509/2022, arts. 14 a 16. Mercer Marsh Benefícios, 2025. Método: ISC, Índice de Saúde Corporativa. Revisado pela ASF em outubro de 2026.