Para financeiro e RH
Como calcular a sinistralidade do plano de saúde da empresa
A conta é simples: o que o plano gastou com a sua equipe dividido pelo que a empresa pagou. O difícil é achar os números certos e comparar o mesmo período.
Resposta curta
A sinistralidade é o custo assistencial (o que a operadora pagou pelo uso do plano) dividido pela receita de mensalidades que a empresa pagou no mesmo período, em percentual. Os dois números saem da fatura e do relatório de utilização da operadora. Os erros mais comuns são comparar períodos diferentes, esquecer as vidas que entraram e saíram e tratar a coparticipação de forma errada. É esse número que a operadora usa na renovação do plano de empresa.
Qual é a fórmula da sinistralidade?
Sinistralidade = custo assistencial ÷ receita de mensalidades, no mesmo período. O custo assistencial é tudo o que a operadora pagou pelo uso do plano pelos beneficiários do contrato: consultas, exames, pronto-socorro, internações, terapias e procedimentos. A receita é a soma das mensalidades que a empresa pagou pelo mesmo grupo de pessoas, no mesmo intervalo de tempo. O resultado é um percentual.
Se o contrato gastou R$ 80 para cada R$ 100 pagos, a sinistralidade é de 80%. É esse número que a operadora compara com a meta do contrato na hora de calcular o reajuste do plano coletivo empresarial. Para entender o conceito antes da conta, veja o que é sinistralidade no plano empresarial.
Onde achar cada número?
A conta exige dois documentos da operadora. Nenhum deles costuma chegar sozinho; a empresa ou a corretora precisa pedir.
| Número | Onde está | Cuidado |
|---|---|---|
| Receita de mensalidades | Fatura mensal do plano, somada mês a mês | Usar o valor pago pelo grupo, sem multa, juros ou cobranças retroativas de outros meses |
| Custo assistencial | Relatório de utilização da operadora, com o custo por tipo de atendimento | Contas médicas chegam com atraso: o mês mais recente ainda vai crescer |
| Coparticipação | Fatura ou relatório, conforme a operadora | Verificar no contrato se ela é abatida do custo ou somada à receita |
| Número de vidas | Fatura (vidas cobradas) e relatório (vidas que usaram) | Entradas e saídas no período mudam os dois lados da conta |
O relatório de utilização é o documento mais importante aqui. Veja como pedir e ler o relatório de utilização.
Um exemplo com números redondos
Exemplo hipotético: uma empresa com 50 vidas no plano paga, em média, R$ 600 por vida ao mês. A receita mensal é de R$ 30.000 e, em doze meses, de R$ 360.000. O relatório de utilização mostra o custo assistencial por trimestre:
| Período | Receita | Custo assistencial | Sinistralidade |
|---|---|---|---|
| 1º trimestre | R$ 90.000 | R$ 60.000 | 66,7% |
| 2º trimestre | R$ 90.000 | R$ 81.000 | 90,0% |
| 3º trimestre | R$ 90.000 | R$ 72.000 | 80,0% |
| 4º trimestre | R$ 90.000 | R$ 75.000 | 83,3% |
| Doze meses | R$ 360.000 | R$ 288.000 | 80,0% |
Repare que a sinistralidade de um único trimestre vai de 66,7% a 90%. Nenhum deles é "a" sinistralidade do contrato. O número que a operadora usa é o acumulado do período de apuração, em geral doze meses, e é esse que a empresa deve acompanhar. Um trimestre ruim, isolado, pode ser uma internação pontual; quatro trimestres acima da meta são tendência.
Quais são os erros mais comuns no cálculo?
- Períodos diferentes. Receita de doze meses contra custo de dez, ou custo com mês incompleto. O período de apuração do contrato costuma terminar alguns meses antes do aniversário, justamente para dar tempo de as contas chegarem. Use exatamente o mesmo intervalo nos dois lados.
- Vidas que entraram e saíram. Quem foi desligado e ficou na fatura infla a receita; quem entrou no meio do ano e usou o plano aparece no custo. A conciliação entre folha e fatura evita os dois problemas.
- Coparticipação contada duas vezes ou nenhuma. Dependendo da operadora, o valor que o funcionário pagou de coparticipação é abatido do custo assistencial ou somado à receita. O contrato diz qual é a regra. Veja como funciona a coparticipação.
- Comparar com a média do setor como se fosse a meta. A sinistralidade média do setor foi de 81,7% em 2025 (ANS). É uma referência, não a meta do seu contrato, que está na cláusula de reajuste.
- Olhar a foto de um mês. A sinistralidade mensal oscila muito, sobretudo em grupos pequenos. A série acumulada é o que mostra a tendência.
Sinistralidade mensal ou acumulada?
As duas servem, para coisas diferentes. A mensal mostra picos: um mês com internação, um mês de pronto-socorro alto no inverno. Serve para investigar o que aconteceu. A acumulada em doze meses (a soma dos custos dividida pela soma das receitas) é a que pesa no reajuste e a que mostra se as ações da empresa estão aparecendo no número.
Uma planilha simples, com uma linha por mês e as colunas receita, custo e acumulado, resolve. O importante é atualizar os meses anteriores quando a operadora enviar as contas que chegaram atrasadas, para não achar que o custo caiu quando ele só não tinha sido lançado ainda.
Em contratos pequenos, a conta vale a mesma coisa?
Em contratos coletivos com até 29 beneficiários, o reajuste é o do agrupamento da operadora, calculado sobre o conjunto dos contratos pequenos (Resolução Normativa ANS nº 565/2022). A sinistralidade do seu contrato continua existindo e continua valendo a pena calcular, porque mostra onde o uso está concentrado e orienta a revisão do contrato. Só não é ela, sozinha, que define o reajuste. A partir de 30 vidas, o número do próprio contrato é o que manda. Veja o plano de saúde para empresas a partir de 30 vidas.
O que fazer com o número depois de calcular?
Calcular é o começo. Com o acumulado na mão, a pergunta seguinte é: o que está puxando o custo? O relatório de utilização responde: pronto-socorro no lugar de consulta, internações, terapias, exames repetidos. Cada causa pede uma ação diferente, e cada ação precisa de um indicador acompanhado mês a mês. Veja como reduzir a sinistralidade do plano empresarial.
A análise é feita em números agregados. A empresa não recebe, nem deve pedir, o diagnóstico de ninguém: dado de saúde é dado pessoal sensível pela LGPD.
Calcular é o começo do mapeamento
A sinistralidade é o custo de saúde mais visível da empresa, mas não é o único. Atestados, afastamentos, horas extras de quem cobre e rotatividade nascem das mesmas causas e não aparecem em nenhuma fatura. A consultoria da ASF calcula a sinistralidade com os documentos certos, mapeia os custos ocultos ao redor dela e atua em cada ponto que pesa no cálculo. Se você ainda não tem o relatório de utilização, a gente orienta como pedir.
Guia em PDF · sem custo
Guia do controle de sinistralidade
Como calcular, o que pesa, o relatório que a empresa pode pedir e o programa de 90 dias até a renovação.
Receber o guia →Leia também: os custos ocultos da saúde na empresa · renovação do plano empresarial · gestão de sinistralidade · NR-1 e riscos psicossociais · afastamentos e saúde mental.
Empresa com 50 a 5.000 funcionários? Os guias de gestão de saúde, medicina do trabalho e NR-1 estão na EvySaude, a marca do grupo ASF para esse porte.
Peça o mapeamento da sua empresa
Mapeamento dos custos ocultos
Um consultor da ASF levanta onde a saúde está custando na sua empresa: plano, afastamentos, faltas, risco trabalhista e processos. Sem custo.
Conversa direta
Fale agora com um consultor. Se tiver em mãos, mande a última fatura do plano e o relatório de uso da operadora.
Pedir o mapeamento
Perguntas que recebemos
Qual é a fórmula da sinistralidade do plano de saúde?
Custo assistencial dividido pela receita de mensalidades, no mesmo período, em percentual. Se o plano gastou R$ 80 para cada R$ 100 que a empresa pagou, a sinistralidade é de 80%.
Onde encontro o custo assistencial do meu contrato?
No relatório de utilização da operadora, que mostra o custo por tipo de atendimento. A empresa ou a corretora precisa pedir; ele não costuma vir com a fatura.
A coparticipação entra no cálculo?
Entra, e o contrato diz como: em geral ela é abatida do custo assistencial ou somada à receita. O erro é descontar duas vezes ou não descontar.
Qual período devo usar?
O mesmo período nos dois lados da conta, de preferência o acumulado de doze meses que a operadora usa como período de apuração. Meses incompletos distorcem o resultado.
De onde vêm as informações
Fontes: sinistralidade média do setor em 2025: ANS. Agrupamento de contratos com até 29 beneficiários: Resolução Normativa ANS nº 565/2022. Dado de saúde como dado pessoal sensível: Lei nº 13.709/2018 (LGPD), art. 5º, II. Os valores do exemplo são hipotéticos. Revisado pela ASF em outubro de 2026.