Para sócios, financeiro e RH
Reajuste por sinistralidade: como a operadora monta o cálculo
O reajuste do plano de empresa não cai do céu. Ele junta o uso do seu contrato com a inflação médica. Entender a conta é o primeiro passo para conferir e negociar.
Resposta curta
O reajuste por sinistralidade é a parte do reajuste do plano coletivo empresarial que recompõe a diferença entre o uso do contrato e a meta de sinistralidade prevista. A ele se soma a variação do custo médico-hospitalar, a inflação da saúde. Em contratos com até 29 vidas, o reajuste é o do agrupamento da operadora (RN ANS nº 565/2022); a partir de 30 vidas, é o uso do próprio contrato que pesa. A empresa pode pedir o extrato com a memória de cálculo pelo menos 30 dias antes da aplicação (RN ANS nº 509/2022).
Quem define o reajuste do plano coletivo empresarial?
A ANS define o índice de reajuste apenas dos planos individuais e familiares. No plano coletivo empresarial, o reajuste é definido pela operadora com base no contrato, e a empresa pode negociar. Isso tem um lado bom e um lado ruim. O ruim: não há teto regulado. O bom: o número tem uma memória de cálculo, que pode ser pedida, conferida e discutida, e as variáveis que entram nela respondem a ações da empresa ao longo do ano.
O reajuste é aplicado uma vez por ano, no aniversário do contrato. Não confunda com a mudança de faixa etária, que é individual e acontece quando um beneficiário muda de faixa, nas regras da Resolução Normativa ANS nº 63/2003. Veja como funciona o reajuste do plano de saúde.
Quais são as partes do cálculo?
Cada operadora tem a sua fórmula, mas quase todas juntam dois componentes. Entender cada um ajuda a saber o que a empresa controla.
| Componente | O que é | O que a empresa controla |
|---|---|---|
| Variação do custo médico-hospitalar (VCMH) | A inflação da saúde: preço dos procedimentos, frequência de uso e novas tecnologias | Pouco. É aplicada a todos os contratos da operadora. Veja o que é VCMH |
| Reajuste por sinistralidade | A recomposição da diferença entre a sinistralidade apurada e a meta do contrato | Muito. Depende do uso do próprio grupo no período de apuração |
| Ajustes de perfil | Mudanças na composição do grupo: idade média, titulares e dependentes, entradas e saídas | Parcialmente, pela conciliação de vidas e pelo desenho do contrato |
Como a sinistralidade entra na conta?
A operadora olha o período de apuração do contrato, em geral doze meses que terminam alguns meses antes do aniversário, e calcula a sinistralidade acumulada: custo assistencial dividido pela receita de mensalidades. Em seguida compara com a meta escrita no contrato.
Se a sinistralidade apurada ficou abaixo da meta, o reajuste tende a carregar só a inflação médica. Se ficou acima, a operadora calcula quanto a mensalidade precisaria subir para que, com o mesmo uso, a sinistralidade voltasse à meta, e soma isso ao índice. Quanto maior a distância entre o apurado e a meta, maior esse componente. Para fazer a conta do seu contrato, veja como calcular a sinistralidade.
Um detalhe que muitas empresas não sabem: o período de apuração costuma fechar antes de a carta chegar. Quando o financeiro recebe o aviso, os doze meses que contaram já passaram. Agir sobre o uso depois da carta ajuda a renovação seguinte, não a atual.
Qual é a diferença entre até 29 vidas e 30 ou mais?
| Até 29 beneficiários | 30 ou mais | |
|---|---|---|
| Regra | Agrupamento de contratos da operadora (RN ANS nº 565/2022) | Sinistralidade do próprio contrato |
| Como o reajuste é calculado | Um índice único para todos os contratos pequenos daquela operadora, divulgado por ela | Com base no uso, no perfil e na meta do seu contrato |
| Peso do uso da sua equipe | Diluído no grupo | Direto |
| Onde a empresa tem mais poder | No desenho do contrato e na comparação entre operadoras | Na gestão do uso ao longo do ano e na negociação com a memória de cálculo |
Para empresas perto da linha dos 30, isso muda a estratégia. Veja o plano de saúde para empresas a partir de 30 vidas.
O que a empresa pode pedir à operadora?
- O extrato com a memória de cálculo do reajuste. A operadora deve entregá-lo pelo menos 30 dias antes de aplicar o reajuste (Resolução Normativa ANS nº 509/2022). Ele mostra o período de apuração, a receita, o custo, a sinistralidade apurada e os componentes do índice.
- O relatório de utilização do mesmo período, por tipo de atendimento, para entender de onde veio o custo. Veja o relatório de utilização.
- A regra de apuração por escrito: meta, período, tratamento da coparticipação e de eventos de alto custo.
- A lista de vidas consideradas, para cruzar com a folha e achar desligados ainda cobrados.
O que conferir na memória de cálculo?
A memória de cálculo não é só para arquivar. Alguns pontos que vale conferir, de preferência com a corretora:
- Período. Receita e custo cobrem exatamente os mesmos meses? O último mês está completo?
- Vidas. O número de vidas usado bate com a folha? Desligados ainda cobrados inflam a receita, mas também podem ter gerado custo.
- Eventos pontuais. Uma internação de alto custo que não deve se repetir pode ser apresentada como exceção na negociação.
- Coparticipação. Foi abatida do custo ou somada à receita, conforme o contrato?
- Faixa etária. Mudanças de faixa no período já entraram na mensalidade individual? Não devem ser cobradas duas vezes.
A empresa não recebe nem precisa de dados individuais de saúde para fazer essa conferência. Tudo é feito em números agregados, como manda a LGPD.
Como a empresa chega melhor à negociação?
Quem chega com a memória de cálculo conferida, a sinistralidade explicada e ações em andamento, com indicador mês a mês, tem outra conversa com a operadora. Não se trata de pedir desconto, mas de mostrar que o uso está sendo gerido e que eventos pontuais não são tendência. Para o roteiro completo, veja a renovação do plano de saúde empresarial.
O reajuste começa doze meses antes
O componente que mais pesa no reajuste é o que a empresa mais consegue influenciar: a sinistralidade. E ela nasce do pronto-socorro sem orientação, dos crônicos sem acompanhamento, do desgaste na rotina das áreas. A consultoria da ASF mapeia esses custos ocultos, atua em cada ponto que pesa no cálculo ao longo do ano e conduz a conferência da memória de cálculo na renovação. Quem define o índice é a operadora; o que a empresa controla é o que entra na conta.
Guia em PDF · sem custo
Guia do controle de sinistralidade
Como calcular, o que pesa, o relatório que a empresa pode pedir e o programa de 90 dias até a renovação.
Receber o guia →Leia também: os custos ocultos da saúde na empresa · renovação do plano empresarial · gestão de sinistralidade · NR-1 e riscos psicossociais · afastamentos e saúde mental.
Empresa com 50 a 5.000 funcionários? Os guias de gestão de saúde, medicina do trabalho e NR-1 estão na EvySaude, a marca do grupo ASF para esse porte.
Peça o mapeamento da sua empresa
Mapeamento dos custos ocultos
Um consultor da ASF levanta onde a saúde está custando na sua empresa: plano, afastamentos, faltas, risco trabalhista e processos. Sem custo.
Conversa direta
Fale agora com um consultor. Se tiver em mãos, mande a última fatura do plano e o relatório de uso da operadora.
Pedir o mapeamento
Perguntas que recebemos
A ANS limita o reajuste do plano empresarial?
Não. A ANS define o índice apenas dos planos individuais e familiares. No coletivo empresarial, o reajuste é definido pela operadora conforme o contrato e pode ser negociado.
O que é a memória de cálculo do reajuste?
É o extrato em que a operadora mostra como chegou ao índice: período de apuração, receita, custo, sinistralidade e componentes. Ela deve ser entregue pelo menos 30 dias antes da aplicação (RN ANS nº 509/2022).
Minha empresa tem 20 vidas. O uso da equipe pesa no reajuste?
Pesa de forma diluída. Contratos com até 29 beneficiários recebem o índice do agrupamento da operadora (RN ANS nº 565/2022). Nesses casos, o desenho do contrato e a comparação entre operadoras pesam mais.
Dá para reduzir o reajuste depois que a carta chegou?
A conferência da memória de cálculo e a negociação podem corrigir erros e apresentar eventos pontuais. Mas o uso do período já aconteceu; ações sobre o uso contam para a renovação seguinte.
De onde vêm as informações
Fontes: agrupamento de contratos com até 29 beneficiários: Resolução Normativa ANS nº 565/2022. Extrato e memória de cálculo do reajuste: Resolução Normativa ANS nº 509/2022. Faixas etárias: Resolução Normativa ANS nº 63/2003. Dado de saúde como dado pessoal sensível: Lei nº 13.709/2018 (LGPD), art. 5º, II. Revisado pela ASF em outubro de 2026.