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Sinistralidade média do setor: o que o número da ANS diz e o que a sua empresa controla
O setor fechou 2025 com a menor sinistralidade desde 2020. Esse número não diz nada sobre o seu contrato. O que a empresa controla é o uso.
Resposta curta
Sinistralidade é a parte da mensalidade que a operadora gastou com atendimentos. No setor, ela foi 81,7% em 2025, a menor desde 2020 e cerca de 2 pontos abaixo de 2024 (ANS, dados econômico-financeiros de 2025). O lucro líquido do setor foi de R$ 24,4 bilhões. É o consolidado das operadoras, não a sinistralidade do seu contrato. A PME controla três coisas. Uma é o uso do pronto-socorro como porta de entrada. Outra é a conciliação de vidas entre folha e fatura. A terceira é o desenho do plano.
Qual é a sinistralidade média do setor?
Foi 81,7% em 2025, segundo os dados econômico-financeiros da ANS, a agência que regula os planos. É a menor desde 2020 e cerca de 2 pontos percentuais abaixo de 2024. O setor teve resultado líquido de R$ 24,4 bilhões no ano, dos quais R$ 23,4 bilhões nas operadoras médico-hospitalares.
Sinistralidade é a parte da mensalidade que a operadora gastou com consultas, exames, internações e terapias. Se a empresa pagou 100 e a operadora gastou 82 em atendimentos, a sinistralidade foi de 82%. O resto cobre despesa administrativa, impostos e lucro.
O que o número diz e o que não diz
Diz que, no agregado, as operadoras gastaram menos da mensalidade com atendimento em 2025 e fecharam o ano com lucro. Pode servir de argumento na conversa com a operadora, mas não prova nada sobre o seu contrato. A ANS publica o consolidado das operadoras, não a sinistralidade por contrato ou por porte de empresa.
Três ressalvas de leitura. A ANS passou a excluir do painel, desde o fim de 2024, operadoras com termo de compromisso, o que afeta comparações entre anos. O 81,7% é a média de carteiras de milhões de vidas, e um contrato de 30 pessoas oscila muito mais. E a sua sinistralidade está na cláusula do seu contrato, com a meta que a operadora definiu. Veja como calcular a sinistralidade do seu contrato.
Onde a PME está nesse mercado
Está em maioria. Os planos coletivos empresariais tinham 38,684 milhões de beneficiários em janeiro de 2026, cerca de 73% do total (ANS). Segundo o IESS, a média de vidas por contrato caiu de 20,5 para 15,3 entre 2020 e 2025: o mercado se pulverizou em contratos pequenos.
Em contratos com menos de 30 vidas, a operadora junta vários contratos e aplica um reajuste só para o grupo, o chamado agrupamento. A partir de 30 vidas, a conta é do próprio contrato (RN ANS nº 565/2022). Isso define quanto o uso da sua equipe pesa no seu reajuste. Veja como a operadora monta o reajuste por sinistralidade.
Para a empresa pequena, isso tem duas consequências. A primeira: abaixo de 30 vidas, o reajuste é calculado para o grupo de contratos, não só para o seu. A segunda: o que a empresa controla no uso continua valendo. O desenho do plano e a conciliação de vidas mexem na fatura mesmo quando o reajuste é do grupo.
O que a empresa controla: três coisas
| O que a empresa controla | Como aparece no custo | O que fazer |
|---|---|---|
| Pronto-socorro como porta de entrada | Atendimento de urgência costuma custar mais que consulta eletiva | Orientar a equipe sobre a rede: consulta eletiva e telemedicina para o que não é urgência |
| Conciliação de vidas | Vida desligada que segue na fatura é custo sem uso; vida sem cadastro é risco | Conferir todo mês a lista da fatura contra a folha |
| Desenho do plano | Rede, acomodação e coparticipação fora do perfil da equipe puxam custo ou geram insatisfação | Rever na renovação a partir do relatório de utilização |
O que a empresa não controla: a idade da equipe, a inflação dos custos médicos e a regra de reajuste. Por isso o foco da PME está nas três linhas da tabela.
Um exemplo sem número real. Numa empresa de 45 vidas, o relatório mostra o pronto-socorro como a maior linha entre os atendimentos. A empresa publica a página de orientação sobre a rede e inclui a telemedicina na conversa de admissão. No trimestre seguinte, compara a linha. Se caiu, continua. Se não caiu, pergunta à equipe por quê. Nenhum percentual foi prometido; a leitura é do próprio contrato.
O relatório de utilização: o documento da conversa
O relatório de utilização é o documento da operadora com o uso do contrato por tipo de atendimento: consulta, exame, pronto-socorro, internação, terapia. Sem nome. Com ele, a empresa vê onde o uso se concentra e compara com o ano anterior.
Peça todo trimestre, não só na renovação. Se o pronto-socorro domina, o problema é de orientação. Se internação domina, pergunte quantas pessoas estão em acompanhamento pela operadora, em número. Se o uso é baixo e o custo alto, confira as vidas. Dado de saúde de uma pessoa é sensível e não chega à gestão (Lei nº 13.709/2018, art. 5º, II). Veja a auditoria mensal da fatura.
Coparticipação: a maioria usa, o desenho importa
Coparticipação é a parte do atendimento que o funcionário paga ao usar. 74% das empresas pesquisadas pela Mercer Marsh adotam alguma forma dela (32ª Pesquisa de Benefícios, 2025; 1.007 empresas de médio e grande porte). O desenho é que decide se ela orienta o uso ou só transfere custo.
Se a coparticipação for alta em consulta eletiva, a equipe pode adiar o atendimento e acabar no pronto-socorro. Com teto mensal, o valor fica previsível. O efeito de cada desenho depende da equipe e deve ser conferido no relatório de utilização. Veja se a coparticipação reduz a sinistralidade.
Como a ASF auxilia a PME a agir no que controla
Lemos com a empresa o relatório de utilização e mostramos onde o uso se concentra. Fazemos a conciliação de vidas entre folha e fatura. Orientamos o desenho do plano e a conversa com a equipe sobre a rede. Na renovação, levamos os números explicados para a mesa com a operadora. Não prometemos percentual de reajuste; agimos no que pesa e medimos. A orientação é sem custo. Veja a gestão de sinistralidade da ASF.
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Perguntas que recebemos
Qual foi a sinistralidade média dos planos de saúde em 2025?
81,7%, segundo os dados econômico-financeiros da ANS, a menor desde 2020 e cerca de 2 pontos abaixo de 2024. É o consolidado das operadoras, não a sinistralidade do seu contrato.
Se o setor está lucrando, o meu reajuste vai ser menor?
Não necessariamente. O reajuste do seu contrato depende do uso dele (ou do grupo de contratos, abaixo de 30 vidas) e da regra contratual. O lucro do setor é argumento de negociação, não garantia.
O que uma empresa pequena realmente controla na sinistralidade?
Três coisas: o uso do pronto-socorro como porta de entrada, a conciliação de vidas entre folha e fatura e o desenho do plano (rede, acomodação, coparticipação). Idade da equipe e inflação médica não estão no controle da empresa.
Com que frequência pedir o relatório de utilização?
A cada trimestre. Esperar a renovação é ver o número quando já virou reajuste. O relatório vem agregado por tipo de atendimento, sem nome.
De onde vêm as informações
Fontes: sinistralidade de 81,7% em 2025, menor desde 2020, cerca de 2 pontos abaixo de 2024, resultado líquido de R$ 24,4 bilhões (R$ 23,4 bilhões nas médico-hospitalares): ANS, dados econômico-financeiros de 2025, divulgados em março de 2026 (consolidado das operadoras; exclui operadoras com termo de compromisso desde o fim de 2024). 38,684 milhões de beneficiários em coletivos empresariais em janeiro de 2026, cerca de 73% do total: ANS. Média por contrato de 20,5 para 15,3 vidas entre 2020 e 2025: IESS. Agrupamento de contratos com menos de 30 vidas: Resolução Normativa ANS nº 565/2022. 74% com coparticipação: Mercer Marsh Benefícios, 32ª Pesquisa de Benefícios, 2025 (1.007 empresas). Dado de saúde como dado sensível: Lei nº 13.709/2018, art. 5º, II. Revisado pela ASF em outubro de 2026.